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¿Qué es el duelo? ¿Cuáles son las fases del duelo por las que pasa un paciente? ¿Existe una guía de tratamiento del duelo? ¿Qué puede hacer el psicólogo para ayudar al paciente que sufre un duelo patológico? ¿De qué recursos terapéuticos dispone el psicólogo? ¿Qué actividades para el duelo se recomiendan? ¿El paciente pasa siempre por las mismas fases? ¿Qué características tienen las fases de Negación, Ira, Negociación, Dolor emocional y Aceptación? ¿Cómo se aborda la terapia en cada una de ellas? ¿Cuál es la diferencia entre el duelo y el luto? ¿y entre el duelo bloqueado y el duelo patológico? ¿Qué es un autoduelo? ¿y un duelo anticipado?
Última Actualización: 3 de Diciembre de 2018
Este artículo está escrito por la Psicóloga, Irene Micó.
En este artículo vamos a exponer una guía de tratamiento del duelo para psicólogos que se encuentran con pacientes que pasan por un proceso de pérdida, haciendo hincapié en los distintos enfoques que se deben adoptar dependiendo de la fase del duelo y los tipos de duelo que existen.
A lo largo de la vida y desde el momento en que nacemos, las personas atravesamos diversas fases evolutivas con sus correspondientes retos y dificultades: la infancia, la adolescencia, la llegada a la edad adulta, la conocida como “segunda” adultez y la famosa “tercera edad”.
Uno de esos retos que nos acompaña durante nuestro recorrido es el afrontamiento de la pérdida, que va oscilando entre cuestiones como “mi juguete favorito se ha roto” y “mi matrimonio ha terminado”.
Sin embargo, la que podemos categorizar como pérdida por excelencia es la pérdida de la vida, un evento que puede experimentarse de múltiples formas en función de las circunstancias y el contexto de la persona que fallece.
Como seres gregarios que somos por naturaleza, es lícito pensar que la muerte de un ser querido no deja indiferente a ningún paciente, sino que genera un gran impacto a nivel emocional, cognitivo y conductual, pues supone tener que adaptar el funcionamiento cotidiano a la ausencia de la persona amada.
1. ¿Qué es el Duelo?
Este proceso de adaptación es conocido en psicología como “duelo”, un término que adoptamos del latín “dolus”, precisamente haciendo referencia al dolor o malestar que sobreviene a la pérdida de algo o alguien con quien hemos establecido un vínculo y con cuya ausencia hemos de aprender a vivir.
Cabe mencionar aquí que el “luto” hace referencia a la vivencia externa del duelo, esto es, la representación más social y cultural de la muerte.
Por tanto, podríamos diferenciar el duelo del luto, en esencia, por ser un proceso de carácter eminentemente más interno o externo, respectivamente.
2. Tipos de Duelo en Terapia
Para adentrarnos en el tipo de tratamiento del duelo que debemos ofrecer, hay que tener en cuenta:
- El tipo de vínculo que pueden establecer los pacientes con objetos o personas en función del estilo de apego (seguro, ansioso-ambivalente o evitativo) o los recursos y habilidades para enfrentarse a la pérdida. Esto hará que el proceso de duelo se experimente de distintas formas.
- El contexto social y cultural, ya que la vivencia de la muerte es un gran motivo de tristeza en culturas como la occidental, pero se vive con plena alegría en algunas regiones asiáticas y africanas.
- La capacidad madurativa de la persona que pierde a un ser querido, pues para muchos niños la muerte es un proceso de “retorno” y les cuesta comprender que la persona fallecida no puede regresar.
Por tanto, y ciñéndonos a la forma en que gestionamos el proceso de la muerte en la sociedad occidental, podríamos decir que existen varios tipos de duelos:
2.1. Duelo normativo
La persona experimenta un periodo de malestar, tristeza y otras dificultades cognitivas y emocionales durante un periodo que dura aproximadamente entre 6 meses y un año, en función del vínculo con la persona fallecida.
2.2. Duelo bloqueado
En este tipo de duelo, la persona vive una negación de la pérdida, aspecto que conlleva un bloqueo tanto a nivel mental, como emocional y comportamental en su funcionamiento cotidiano y, por ende, a la aparición de ciertos síntomas psicológicos que indican la necesidad de “desbloquear” las emociones asociadas a la pérdida.
2.3. Duelo patológico
La persona manifiesta de forma particularmente intensa y duradera (superando el periodo de duelo “normativo”) los síntomas asociados a la pérdida, con frecuencia interfiriendo severamente en sus actividades cotidianas: laborales, sociales, etc.
2.4. Duelo anticipado
La persona es conocedora de que la pérdida va a tener lugar antes de que ésta se produzca, lo que le permite comenzar la elaboración del duelo con anterioridad. Este tipo de duelo, se caracteriza por que la sintomatología asociada suele tener una menor intensidad cuando la muerte se da finalmente.
2.5. Autoduelo
En este caso, la persona que experimenta el malestar es la misma que va a fallecer, por lo que su sintomatología cognitiva y emocional atraviesa diversas fases en el proceso de preparación para el fin de la vida.
3. Guía de Tratamiento del Duelo y sus fases
Actualmente, tanto en psicología como en psiquiatría, uno de los modelos más empleados para la comprensión y trabajo con el duelo es el de la doctora Elisabeth Kübler-Ross, quien describió cinco fases de este proceso que suelen darse en el orden que se describe a continuación (aunque la propia autora reconoce que el orden no necesariamente debe ser en todos los casos o circunstancias el mismo).
Es fundamental mencionar que estas cinco fases se dan tanto para los casos de duelo, como de autoduelo.
A la par que describimos cada una de las etapas, hablaremos sobre el tratamiento del duelo y de cómo consideramos más adecuado el trabajo del psicólogo en cada una de ellas, que debe amoldarse a las necesidades que van surgiendo en el progreso de este proceso de adaptación:
Fase 1: Negación
En esta primera fase, la persona en duelo se encuentra bajo el efecto del impacto emocional de la pérdida, por lo que todavía le resulta difícil asumir que ésta ha sucedido.
Es bastante extraño que nos encontremos con un paciente en terapia que venga en fase de negación, dado que el primer paso para buscar atención psicológica suele ser el reconocimiento de un problema o dificultad.
No obstante, algunas personas buscan apoyo psicológico desde el momento en que conocen la pérdida o anticipándose a la misma, con un tinte de sorpresa sobre lo ocurrido o pendiente de suceder.
A menudo, el “bloqueo” inicial que experimentan muchas personas se debe no solo a la pérdida per se, sino a la percepción de falta de recursos para afrontarla (“¿qué voy a hacer yo ahora?”), por lo que el psicólogo es una herramienta fundamental para explorar apoyos, fortalezas (a potenciar) y debilidades (a “transformar”).
También puede deberse al hecho de que socialmente hay algunas emociones bastante repudiadas, como la tristeza.
Hay contextos, como los ritos funerarios, en los que estar triste es casi la única opción válida, pero pasado un determinado periodo la persona en duelo puede encontrarse con algunos empujes emocionales y conductuales por parte de su entorno más próximo: “no estés triste”, “esto ya ha pasado”, “no deberías llorar tanto…”, y un largo etcétera.
Tratamiento del Duelo en Fase de Negación
En esta primera etapa del tratamiento del duelo, el psicólogo es, en esencia, un acompañante del malestar del paciente, y una ayuda para una mejor comprensión de la situación.
También es el encargado de generar un clima de confianza y un entorno de seguridad para que la persona exprese sus emociones sobre lo ocurrido sin sentirse juzgada por ello.
La consulta del psicólogo es, por ende, un lugar en el que la persona puede comenzar a elaborar la pérdida, precisamente por la facilitación de la expresión emocional a través de la ventilación emocional y la búsqueda de recursos para comenzar la adaptación a la ausencia.
Fase 2: Ira
En esta fase del duelo, la persona comprende que la pérdida es real, ha sucedido o va a suceder, pero ello inicialmente conlleva un proceso de enfado y frustración con la situación. Además, la culpa juega un papel fundamental y, en numerosas ocasiones, debemos tener en cuenta que el enojo de la persona (que, en ocasiones, recaerá sobre el psicólogo), no va dirigido hacia nadie más que uno mismo.
En la fase de Ira la persona se reprocha a sí misma (a veces, también su contexto social) el no haber dedicado suficiente tiempo, atención o cuidado a la persona fallecida, incluso cuando fuera el cuidador principal.
Dentro de esa ira por no poder controlar ni cambiar la situación, se puede entrar en un bucle en el que la persona se responsabiliza en exceso y trata de buscar un sinfín de alternativas conductuales que, de haber sido llevadas a cabo, habrían impedido el fallecimiento del ser querido (“si le hubiese convencido para que dejara de fumar antes…”).
Tratamiento del Duelo en la Fase de Ira
El psicólogo en esta segunda etapa del duelo sigue acogiendo los sentimientos de enfado y frustración de la persona en duelo, pero comienza a trabajar a nivel de reestructuración cognitiva para transformar sus creencias limitantes e irracionales en cogniciones más saludables: “¿Qué habrías podido decirle que le hubiese convencido realmente para dejar de fumar que no le hubieses dicho anteriormente?”
Para esta fase pueden emplearse algunas técnicas proyectivas, como las cartas del juego “Dixit” o los cubos de contar historias “StoryCubes”, que facilitan la expresión emocional en aquellas personas a las que les cuesta manejar la ira.
Es posible que, a través de imágenes y mediante el guiado del psicólogo, la persona pueda transmitir de forma más sencilla lo que está experimentando: “¿Puedes describirme la carta, simplemente como si yo no pudiera verla? ¿Podrías decirme ahora qué hay de tu yo actual en ella? ¿Qué elemento (o elementos) es el que te ha invitado a escogerla?”
Por supuesto, también es una fase óptima para introducir técnicas de relajación, como puede ser la relajación muscular progresiva de Jacobson o estrategias asociadas al “mindfulness”, con el objetivo de que la persona pueda gestionar mejor aquellos momentos en los que sienta un nivel mayor de malestar emocional.
Fase 3: Negociación
La persona ha avanzado un paso más en la elaboración del duelo y su estado emocional ha cambiado desde la frustración y el enfado a la capacidad de valorar los “pros” y “contras” de la pérdida.
Sin embargo, esta etapa del duelo, que suele ser breve, se caracteriza por un intento de negociar (con Dios, con uno mismo…) sobre la muerte sucedida, intentando buscar la manera de evitar o revertir lo ocurrido.
Esta fase es muy común en los procesos de duelo anticipado y de autoduelo, en los que bien la persona que va a vivir la pérdida o bien la que va a fallecer, intentan mejorar sus actitudes, comportamientos, hábitos, etc., como si hubiesen establecido un pacto “divino” que pudiera cambiar la situación que se va a dar.
Es el último paso en la mirada hacia el pasado, en el que el paciente todavía arrastra parte de la “culpa” de la etapa anterior y en el que está presente de forma característica la pregunta: “¿Qué habría ocurrido si…?”
Tratamiento del Duelo en la Fase de Negociación
El psicólogo en la fase de negociación del duelo debe poder acoger las reflexiones y dudas de la persona en duelo y debe centrar el tratamiento y sus esfuerzos terapéuticos en explorar con ella sobre cuáles son los beneficios que obtiene de dichas hipótesis, a modo de reestructuración cognitiva y aumento de la conciencia sobre la situación.
Se trata de reforzar el progreso logrado hasta el momento, respetando el ritmo del paciente sin empujarle en ninguna dirección, por lo que en ningún momento se debe obstaculizar la ventilación emocional.
Es posible facilitar el proceso ayudando al paciente a construir “tablas” que le permitan analizar de forma más “objetiva” la situación como, por ejemplo, una tabla de dos columnas en la que se señale, por un lado, qué querría haber hecho para cambiar la situación y, por otro, qué podría haber hecho realmente.
Ésta se convierte en una estrategia que facilita el adecuado procesamiento de responsabilidades, y que sirve para disminuir la carga cognitivo-emocional de la persona en duelo.
Fase 4: Dolor emocional
En la fase de dolor emocional, la persona ya ha llegado a asumir que la pérdida es real, pero todavía no ha podido adaptarse a la ausencia, lo que conlleva un dolor emocional intenso que varía en función de la persona y el vínculo.
Tratamiento del Duelo en la Fase de Dolor emocional
Durante este periodo, el psicólogo trabaja para llegar pasito a pasito hasta la aceptación, que será la última etapa del duelo. Para ello, en esta etapa se puede trabajar con álbumes de fotos, con la narración de recuerdos positivos con la persona, y con la visión “hipotética” que el paciente en duelo puede llegar a construir sobre lo que la persona fallecida habría deseado para él/ella.
Es un periodo de alta intensidad emocional, en el que el psicólogo debe convivir con el llanto en terapia y ser completamente capaz de acogerlo y apoyarlo, convirtiéndolo en algo natural y saludable.
Asimismo, es el punto en el que se ponen en marcha los recursos que se han ido explorando para que la persona pueda adaptarse a la pérdida y reanudar paulatinamente sus actividades cotidianas.
El enfoque terapéutico puede apoyarse en herramientas de la psicología positiva, por lo que podemos ir modificando cuestiones que la persona se haría a sí misma:
“¿Qué haría yo si él/ella estuviera aquí?” por: “¿Cómo se sentiría si viera lo mucho que he avanzado hasta ahora?”
Fase 5: Aceptación
La persona ha aprendido a convivir con la pérdida, lo que no significa lo mismo que “olvidarla”. Ha sido capaz de adaptar su rutina a la “falta” de su vínculo querido y lo mantiene en el recuerdo de forma constructiva.
Tratamiento del Duelo en la Fase de Aceptación
En la Fase de aceptación la terapia llega a su fin debido a que la persona ya ha obtenido todo el apoyo psicológico necesario para sobrellevar el proceso de duelo.
Llegados a este punto, una actividad muy interesante que el psicólogo puede proponer en terapia es volver a las pruebas proyectivas, para que la persona se haga consciente de las diferencias entre el principio y el final del proceso terapéutico, mediante la comparación entre las cartas elegidas inicialmente y su descripción emocional de las mismas, y las cartas elegidas al finalizar el proceso (podemos garantizar que será una tarea sumamente enriquecedora, tanto para paciente como para terapeuta).
Bibliografía Recomendada
- Kübler-Ross, E. & Kessler, D., (2016). Sobre el duelo y el dolor. Ed. Luciérnagas CAS.
- Neimeyer, R., (2007). Aprender de la pérdida. Una guía para afrontar el duelo. Ed. Paidós.
- O’Connor, N., (2007). Déjalos ir con amor. La aceptación del duelo. Ed. Trillas.
- William, J., (2004). El tratamiento del duelo: Asesoramiento psicológico y terapia. 4ª Edición Revisada y Ampliada. Ed. Paidós.
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