Cómo aumentar la Colaboración de los Pacientes en Terapia

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¿Tu paciente no colabora en la terapia y no sabes qué hacer para que se implique más?¿Te gustaría aumentar la participación de tu paciente durante las sesiones? Si quieres mejorar la adherencia a la terapia por parte de tu paciente es fundamental que conozcas las principales razones por las que un paciente puede ser no-colaborador y por supuesto, saber cómo actuar para fomentar la participación del mismo.

¿Te ha pasado alguna vez que, en medio de una sesión notas que el paciente no te está escuchando, o responde con monosílabos, o se bloquea al tocar un tema doloroso? O puede que metas la pata al interpretar algo que te explica y al hacerle la devolución de lo que has entendido, él no se sienta comprendido y a partir de entonces se muestre algo esquivo o más parco en palabras…

En alguna ocasión te ha podido suceder que, a pesar de tener buen vínculo con tu paciente, notes que tiene cierta dificultad para hablar de algunos temas, o que le cuesta poner nombre a ciertas emociones o sensaciones que vive, y la terapia no avanza, tu te desesperas y finalmente,  entras en círculo vicioso en el que la frustración te bloquea durante la sesión.

Si bien es cierto que estas situaciones no se dan a diario (esperemos), sí hay pacientes que probablemente te vengan a la cabeza al leer estos ejemplos. Puede que esto se dé más en los primeros años de clínica, pero a lo largo de nuestra carrera es francamente probable que nos ocurra en más de una ocasión.

Si te ha ocurrido algo similar, no te desanimes. Esta situación puede ser una oportunidad para que aprendas algunas estrategias o habilidades terapéuticas que te puedan ser útiles de aquí en adelante.

Razones para que tu Paciente sea no-colaborador

Alta Resistencia

Es uno de los principales motivos por los que un paciente puede bloquearse. Es una reacción defensiva que puede ocurrir ante diversas situaciones.

Por ejemplo: en momentos en los que el paciente piensa que no está preparado para abordar un determinado tema o afrontar un cambio, o cuando hay ganancias secundarias, derivadas de una determinada conducta, que el paciente no quiere perder (de forma consciente o sin tener conciencia de estas ventajas y del riesgo de perderlas como efecto del avance en la terapia).

Poca Motivación para trabajar un tema concreto

Puede darse cuando la demanda que ha presentado el paciente al comenzar la terapia no coincide con el tema que estáis trabajando en ese momento, o porque haya cambiado su necesidad acerca de la terapia y no considere importante lo que antes creía indispensable.

Obligación de ir a terapia

Hay determinadas poblaciones con las que es especialmente difícil comenzar a hacer terapia, principalmente porque el vínculo se encuentra maltrecho desde la primera sesión, y hay que hacer especial hincapié en conseguir un vínculo verdaderamente potente. Estos son aquellos pacientes que vienen por obligación a terapia. Pueden ser adolescentes con problemas conductuales que hacen sufrir a su entorno (o a ellos mismos pero que tienen cierta anosognosia). Puede que el paciente obligado a acudir a tu consulta sea un adulto al que le han impuesto por orden judicial que complete un proceso terapéutico como parte de una rehabilitación o de una pena que le haya impuesto el tribunal.

El paciente no colaborador puede ser también una persona a la que un tercero le ha obligado a acudir a terapia so pena de retirarle un beneficio si no lo hace, como por ejemplo una pareja que le amenace con cortar la relación o con echarle de casa si no acude a terapia.

Todos estos pacientes conllevan más dificultad en las primeras sesiones, pero una vez establecido el vínculo, no tiene por qué implicar una especial ralentización o disminución de la eficacia del tratamiento.

Escepticismo acerca de la Psicología

Los prejuicios que aún imperan en nuestra cultura acerca de la utilidad de acudir a un psicólogo, pueden ser el motivo de que un paciente no sea colaborador. Las películas y las series televisivas no suelen hacernos un gran favor en cuanto a nuestra imagen se refiere.  Otro posible motivo para que la persona sea escéptica es que no le esté siendo de demasiada utilidad o llevéis unas sesiones en las que el tratamiento se ha estancado y no percibe el avance.

Experiencias negativas previas en atención psicológica

En relación con el punto anterior, el hecho de que la persona haya acudido previamente a un psicólogo y el trabajo con éste no haya sido satisfactorio (sea por el motivo que sea), puede interferir en la colaboración del paciente en la terapia con un nuevo profesional. Muchas veces estas personas viven el proceso terapéutico como algo que ya conocen y ante lo cual se encuentran escépticos o desconfiados, u opinan que otro psicólogo no le ayudará demasiado después de haberlo intentado previamente con otro/s.

Falta de o escaso vínculo al inicio de la terapia

Es conocido por todo psicólogo el hecho de que el vínculo terapéutico no solo es importante para la eficacia del tratamiento, sino que es absolutamente imprescindible. Por tanto, si el establecimiento de éste no ha sido lo suficientemente auténtico, la colaboración en la terapia puede quedar maltrecha.

Ir demasiado rápido

La prisa no suele ser buena consejera en terapia. Abordar temas profundos, dolorosos o vergonzosos, sin que quiera tratarlos aún el paciente por el motivo que sea (no se siente preparado, le da vergüenza, miedo, …), sin duda provocará que se muestre esquivo o con evidentes resistencias durante el proceso.

Cómo Lograr más Colaboración por parte del Paciente en terapia

Paso 1: Identificar la falta de Adherencia a la Terapia

El primer paso que debes cumplir para lograr más colaboración por parte de un paciente es aprender a identificar los signos de que no está adherido a la terapia, no quiere, o no es capaz de colaborar.

Parece obvio, pero éste paso es incluso más importante que la intervención como tal.

Si no aprendes a explorar y a percibir el estado emocional y racional del paciente con respecto a la terapia, es difícil que puedas ir adaptándote a él y a sus necesidades, lo cual es indispensable para que se muestre colaborador y para que la terapia sea eficaz.

De forma que, antes que nada: agudiza tu percepción, entrena este aspecto para poder ayudar más a las personas que se pongan en tus manos.

Paso 2: Dominar las Habilidades terapéuticas fundamentales

Las habilidades terapéuticas son herramientas esenciales para poder construir una adecuada alianza terapéutica y que la terapia se desarrolle de forma útil y eficaz, pero además ayudan a que no surjan contratiempos en la relación terapéutica que puedan ocasionar que las sesiones se consideren en algo frustrante para ambos, profesional y paciente.

Son la base imprescindible para que disminuyan todos los factores que hemos comentado en los puntos anteriores. Dentro de todas las habilidades terapéuticas existentes (encontrarás listas con una cantidad ingente de ellas), es importante tener en cuenta especialmente las siguientes:

Crear de una correcta alianza terapéutica

El hecho de crear un vínculo terapéutico fuerte, basado en la confianza y cordialidad recíproca es totalmente imprescindible. Para ello, puede ser útil que utilices lo que en algunos enfoques se denomina “Fase social” al empezar la relación terapéutica.

Acoger y validar

Es esencial que el paciente se sienta acogido en su drama, en su forma de sentir y expresar lo que piensa. Acoger, abrazar, toda su situación emocional, racional y conductual, y expresar que es legítimo que sienta lo que siente, facilita que derribe los muros defensivos que puede haberse construido.

Autenticidad

Implica ser franco con el paciente, sobre cómo eres y cómo es tu forma de llevar adelante la terapia, para que pueda tener una expectativa ajustada sobre la persona que va a acompañarle en el proceso terapéutico. Eso, a efectos prácticos, conlleva que abandones (si la tienes) la posición paternalista, medicalizada, proteccionista y totalmente directiva para aproximarte al paciente como otro ser humano. No en una relación de igual a igual (porque tú eres el profesional y sabes cómo debe continuar la terapia, qué hacer con su situación, sus emociones, cogniciones y conductas para solucionar su sufrimiento), pero dejando entrever que no eres un ente sin sentimientos. Para ello, muéstrate genuino, espontáneo, natural, coherente con la forma de relacionarte que sientes debes expresar.

Si te sale expresarte con humor (no continuamente, pero sí en momentos concretos eligiendo bien el instante en el que hacer alguna broma), permitetelo. El humor es otra habilidad terapéutica nada desdeñable, que puede incluso ayudar a desbloquear un momento de gran intensidad emocional en sesión, o puede ayudar a desdramatizar un asunto concreto o a que el paciente aprenda a reírse de sus límites y debilidades y normalice su vulnerabilidad (especialmente útil para pacientes autoexigentes).

Empatía

La empatía, según la RAE, es la capacidad de identificarse con alguien y compartir sus sentimientos. Así pues, implica sentir con. Conlleva también tener una intención de hacerlo, de salir de uno mismo para sentir con el otro, en este caso, con el paciente. Poder identificar, experimentar cognitiva y afectivamente  (Rogers, 1951) lo que está sintiendo, y gracias a ello, poder comprenderlo y acompañarlo en el proceso de cambio.

Es importante tener cuidado con no inundarse emocionalmente a causa de lo que el paciente expresa: si él llora, no conviene que llores tú también, no por una cuestión de mostrar vulnerabilidad (de hecho es positivo que le enseñes durante el proceso que la vulnerabilidad es algo que acompaña a todo ser humano, y que es sano reconocerla y aceptarla, sin negarla), sino porque si él llora y lo haces tú a continuación puede darle la sensación de que nadie le puede ayudar, de que es digno de pena, que no hay solución para su drama.

Si en algún momento concreto de tu desarrollo como clínico se te salta una lagrimilla con un paciente, no te preocupes, pero procura que no te inunde el dolor del otro con frecuencia, ya que puede confundirle. Si te ocurre de forma puntual, expresa con normalidad y autenticidad que te ha emocionado lo que ha expresado, o que es muy dolorosa esa situación, ponle palabras, para que sepa situar por qué lloras con él.

Para expresar empatía, el terapeuta puede devolver al paciente lo que está percibiendo acerca de lo que él narra, a modo de hipótesis (con la que no debe casarse, es decir, habrá de contrastarla preguntándoselo directamente.

Por ejemplo: “cuando ella te dijo que no podía más, se apoderó de ti un miedo intenso, y te habría gustado que hubiera seguido hablando porque no supiste exactamente a qué se refería, pero te sentiste incapaz de preguntárselo abiertamente y ahora todo lo que ella hace lo interpretas desde el miedo a que corte con vuestra relación… ¿es así?”

Escucha activa

Paralelamente a la empatía, la escucha activa implica atender no solo a lo que dice, sino cómo lo dice, lo que pretende expresar con lo que dice, y qué siente cuando lo dice. Es atender más allá de lo que expresa con las palabras. Esto conlleva un entendimiento del paciente mucho más profundo que si simplemente percibe y atiende a las palabras que emite.

Aceptación incondicional

La aceptación incondicional implica aceptar al paciente en su complejidad, de forma holística, sea cual sea su dolor, sus creencias, los daños que pueda ocasionar a otros, su nivel socio-cultural, su capacidad cognitiva, su forma de pensar, sentir y actuar…

Esto no implica, en absoluto, la aprobación hacia estos aspectos del paciente. No significa que el psicólogo deba estar de acuerdo con lo que expresa el paciente, sino que lo acepta, sin juicios.

Otras herramientas

Otros trucos que puedes emplear en terapia para desbloquear al paciente y que colabore más en la terapia pueden ser:

  • Expresar la emoción que detectas que puede estar sintiendo él (recuerda, siempre en forma de hipótesis a contrastar)
  • Explicitar que notas que hay cierta dificultad para hablar de X tema doloroso.
  • Verbalizar que no hay por qué hablar de un tema para el que no se sienta preparado/seguro
  • Utilizar metáforas (puede ayudar incluso con pacientes con poca capacidad de identificación y reconocimiento emocional, o con personas con bajo cociente intelectual a las que les cueste comprender las devoluciones o las explicaciones y por eso se bloqueen o no colaboren de forma fluida).

Paso 3: Poner en marcha técnicas y estrategias que facilitan la participación activa del paciente en las sesiones

Hablar abiertamente de sus resistencias

Saca a la luz las resistencias que observas que están interfiriendo en la terapia, y utiliza el que hayan aparecido como una oportunidad para que el paciente conozca mejor sus límites, los temas más dolorosos para él.

Poner nombre a los beneficios que se obtienen, muchas veces de forma inconsciente, de las conductas problema (las denominadas ganancias secundarias) puede ser muy útil para que el paciente entienda por qué le cuesta cambiar ese aspecto, por qué se ha mantenido el problema hasta la actualidad, y conocer qué dificultades puede tener en el futuro al intentar cambiar esos comportamientos, o pensamientos, o roles que cumple… Toda esta información se puede obtener al sacar a la luz la resistencia, de forma que estar atento a ello puede ser clave en el avance de la terapia y en la efectividad y la velocidad del tratamiento.

Las emociones nos dan pistas acerca de cuándo y por qué aparecen esas resistencias, así que para trabajar con ellas, te será útil enseñar al paciente a hacer ejercicios de identificación y manejo emocional.

De forma que a partir de ahora, percibe las resistencias como una oportunidad para que el paciente se conozca mejor y pueda sacar todo el jugo posible a la terapia.

Escribir durante y después de la sesión

Recomiéndale escribir durante y después de la sesión (listas, pensamientos/dudas entre sesión y sesión, resúmenes o ideas clave de la sesión que quiera tener en cuenta y recordar durante la semana…). Eso le mantendrá más participativo y motivado en el proceso.

El Cuaderno de Terapia

Invítale a tener un “cuadernito de terapia” donde vaya apuntando lo que más le ayude o le resulte relevante de las sesiones, impresiones, … de forma que también pueda plasmarse el pre-post de la intervención

Personalmente, los pacientes me agradecen al final que se lo haya recomendado, porque gracias a él pueden ver la evolución y los puntos más importantes en los que hemos trabajado, y creo (aunque no he hecho estudio empírico, es solo una sensación) que ayuda para la prevención de recaídas.

Role-Playing

Utiliza (si te sientes a gusto con esta técnica) Role-playing. Sirve para que interiorice lo aprendido, mejore su capacidad de afrontamiento a la situación temida o ante la que tiene una respuesta desadaptativa.

Expresar lo relevante

Anímalo a que exprese con sus palabras lo que ha aprendido en la sesión, lo que le ha resultado más relevante.

Preguntar abiertamente

Preguntar: a veces lograr un desbloqueo o una mayor colaboración es tan sencillo como permitirle expresar qué le está motivando a pisar el freno.

Expresar sus dudas o quejas

Permite e invítale a que exprese dudas, y especialmente, quejas o desacuerdos con respecto a las tareas o a las explicaciones dadas por el terapeuta.

Fomentar la libertad del paciente y la asertividad para con el psicólogo, de forma que no sienta que hay imposición por parte de éste, sino que acepta y coincide en la importancia que ambos dan al tema tratado, tarea, explicación dada…

¿De qué te gustaría que hablásemos?

Ante una escasa colaboración o bloqueo, invítale a tratar un tema que le interese abordar en ese momento.

A mí me es muy útil la siguiente: “si esta fuera la última sesión… ¿de qué te gustaría que habláramos?”.

Un Coterapeuta para favorecer el cambio

Busca un coterapeuta en el entorno del paciente que pueda ayudar a motivarlo e impulsarlo a ver la necesidad de la terapia, y en su caso, la eficacia y los logros conseguidos durante el tratamiento. El identificar los éxitos, los cambios, y la satisfacción en el entorno pueden ayudar a que el paciente se sienta más motivado por el cambio, y por tanto, por la terapia.

Adapta las técnicas a la persona que tienes delante.

Puede que seas cognitivo-conductual, y que le des mucha importancia a la identificación de pensamientos-emociones-conductas, o que creas imprescindible devolverle el análisis funcional, pero si tienes delante a una persona a la que no le interesa eso, o no le gustan demasiado las explicaciones, o muestra rechazo a escribir o hacer técnicas como el role-playing (porque le de vergüenza, porque sea escéptico de su utilidad…).

Si te empeñas en utilizar esa técnica, lo más probable es que el paciente se muestre poco colaborador, de forma que tendrás que buscar en tu repertorio de técnicas, otras más dinámicas o que encajen más en el perfil de la persona que tienes delante.

O mejor aún: puede que eso te movilice a buscar en otros manuales diversas técnicas para tratar esa dificultad en concreto. Aprende.

Solo es necesario un apunte en este aspecto: sé coherente con tu enfoque de la Psicología y elige técnicas en las que te sientas cómodo, si no lo haces, el paciente no será el único en el despacho que se muestre poco colaborador y espontáneo.

11 | Información de cómo evoluciona

Cuántas sesiones habéis hecho y qué habéis ido trabajando, feedback, cuánto estimas que durará la terapia, avances, dificultades… así no lo verá como algo infinito. Verá un sentido a la terapia y una planificación aproximada, identificará los resultados y logros alcanzados, se motivará y se mostrará más colaborador.

Conclusiones

Hay multitud de factores que pueden interferir en la colaboración de un paciente en la terapia.

A grandes rasgos, es importante:

  • Identificar si existe una resistencia al cambio y tratarla abiertamente con el paciente. No se mostrará colaborador si existe una negación o resistencia al cambio.
  • Identificar qué ganancias secundarias tiene de la conducta problema -qué beneficios obtiene-, si existe algo que le asuste del cambio y abordar el sufrimiento que le puede estar causando la situación actual, a él mismo y/o a su entorno.
  • Beneficios que tendría la modificación de dicha sintomatología o situación dolorosa, de forma que se vaya deshaciendo la resistencia.

En general, si facilitamos que el paciente sea partícipe, siguiendo las premisas y habilidades explicadas, es sencillo que colabore porque se sentirá más motivado, más capaz de afrontar el cambio, coherente con lo que piensa/desea (de no estar de acuerdo, lo habría expresado en el transcurso de las sesiones cuando se le ha animado a expresar posible disconformidad), valorado, acogido y validado.


¿Tienes alguna duda o sugerencia o hay alguna pregunta que no haya incluido en este artículo y no entiendes como se me ha podido olvidar? Déjame un comentario en este mismo post y te prometo que te responderé cuanto antes.

Si te ha gustado esta artículo te agradecería que la compartieras las redes sociales con tus colegas psicólog@s. Gracias de antemano 🙂

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Acerca de María Bermejo

Desde que empecé la licenciatura de Psicología tuve claro que mi vocación iba encaminada hacia la clínica, a la salud, a ayudar a todas las personas que pasaran por mi despacho a vivir mejor y por eso, desde hace años ejerzo como Psicóloga General Sanitaria con ese fin: aliviar el sufrimiento y malestar de todos los que acuden a nuestra consulta. Aprender y actualizarme en nuestra disciplina cada día, por y para ellos, es un reto que asumo con ilusión.

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